Fiebre. Bendición o maldición
La humanidad no tiene sino tres enemigos: las guerras, el hambre y la fiebre. De estos, el mayor y más temible de todos es la fiebre.
William Osler (1849-1919).
Javhé te herirá de tisis, de fiebres, de ardor y de sequías. (Deuteronomio 28:22)
INTRODUCCION
En mi transcurrir como medico dedicado a las enfermedades infecciosas, uno de los motivos más frecuentes que angustia al colega y que nos obliga a compartir el difícil camino de la enfermedad es la fiebre, signo cardinal de la semiología y pilar fundamental en la asistencia medica. Es el miedo de estar frente a una Bacteremia oculta e infección grave potencialmente tratable, que de no ser atendidas oportunamente pueden devenir en serias consecuencias o incluso en la muerte del paciente.
Pero lo fundamental frente a la fiebre, mejor denominada síndrome febril, ahora lo creo, es tener la máxima claridad sobre su origen y su estrecha relación con la fisiopatología del proceso mórbido acompañante sea o no infeccioso, y si es este último saber enfocarlo y estudiarlo. A pesar de llevar más de 20 siglos enfrentándola, la Medicina no tiene aún completamente establecidos sus mecanismos fisiopatológicos, su utilidad y manejo. Es por esto que ahora me propondré realizar un recorrido por la historia, definición, fisiopatología, componentes de la respuesta febril, efectos benéficos y daños causados por ella, así como su tratamiento, con su eterno y apasionante dilema de dar o no antipiréticos.
William Osler (1849-1919).
Javhé te herirá de tisis, de fiebres, de ardor y de sequías. (Deuteronomio 28:22)
INTRODUCCION
En mi transcurrir como medico dedicado a las enfermedades infecciosas, uno de los motivos más frecuentes que angustia al colega y que nos obliga a compartir el difícil camino de la enfermedad es la fiebre, signo cardinal de la semiología y pilar fundamental en la asistencia medica. Es el miedo de estar frente a una Bacteremia oculta e infección grave potencialmente tratable, que de no ser atendidas oportunamente pueden devenir en serias consecuencias o incluso en la muerte del paciente.
Pero lo fundamental frente a la fiebre, mejor denominada síndrome febril, ahora lo creo, es tener la máxima claridad sobre su origen y su estrecha relación con la fisiopatología del proceso mórbido acompañante sea o no infeccioso, y si es este último saber enfocarlo y estudiarlo. A pesar de llevar más de 20 siglos enfrentándola, la Medicina no tiene aún completamente establecidos sus mecanismos fisiopatológicos, su utilidad y manejo. Es por esto que ahora me propondré realizar un recorrido por la historia, definición, fisiopatología, componentes de la respuesta febril, efectos benéficos y daños causados por ella, así como su tratamiento, con su eterno y apasionante dilema de dar o no antipiréticos.
FISIOPATOLOGIA
La fiebre es una respuesta fisiológica compleja desencadenada por una gran variedad de mediadores químicos involucrados en el proceso inflamatorio. El termostato corporal se altera y se eleva la temperatura corporal cuando se incrementa la concentración de la prostaglandina E2 (PGE2) en ciertas áreas del cerebro, especialmente en el hipotálamo anterior, como respuesta al estímulo de interleucina-1(IL-1), llamado previamente pirógeno endógeno, quienes pertenecen a un grupo de polipéptidos sintetizados por los monocitos sanguíneos, células fagocíticas de hígado y bazo y por otros macrófagos tisulares. Siendo uno de los principales mediadores químicos de la respuesta inflamatoria, participa en la llamada Reacción de la fase aguda involucrando otros efectos metabólicos, endocrinológicos y hematológicos, entre ellos aumentando la síntesis de proteínas en el hígado, disminuyendo los niveles séricos de hierro y zinc, provocando leucocitosis y aumento en la proteolisis del músculo esquelético, así mismo induce el sueño de ondas lentas, lo que quizá explica la somnolencia y la letargia de muchas enfermedades febriles.
CONCEPCIONES
Las ideas que se han tenido en cuenta han oscilado entre dos posibilidades opuestas: para algunos se trata de algo tan benéfico para la vida, recordando a Rufus de Efeso (siglo II DC): “Yo creo que es difícil encontrar un medicamento que caliente más y más profundo que la fiebre. Y si hubiera un medico capacitado en producir fiebre, sería inútil buscar más medicamentos contra las enfermedades”. En otro lugar se considera castigo divino, por lo cual citaré un pasaje Bíblico: “enviaré sobre vosotros el terror, la consunción y fiebres recurrentes” (levítico 26:16).
Es necesario resaltar que además de simples opiniones, algunos hechos han evidenciado el papel protector o benéfico de la fiebre, estos se fundamentan en cuatro tipos de estudios: evolutivos, correlacionales, con antipiréticos y de hipertermia e hipotermia. Mención especial al respecto merece el medico Austriaco Wagner Von Jaureg, ganador del premio Nóbel de Medicina en 1927 con su terapia iatrogénica, quien para el tratamiento de la fase neurológica de la sífilis indujo fiebre en los pacientes afectados de éste mal, mediante el contagio deliberado con el parásito causante de la malaria, con lo cual logró provocar altas temperaturas (hasta 42 ºC, incluso por 8-10horas) capaces de destruir el treponema en quienes padecían tan terrorífica enfermedad. Tan sorprendente como las curaciones obtenidas con tan novedoso método fue la baja mortalidad reportada (inferior a 0.5%) a pesar de las altas temperaturas usadas.
LA PARADOJA
Los argumentos evolutivos resaltan su papel defensivo, por tratarse de un mecanismo muy complejo, altamente especializado y regulado. Recordemos que con mucha frecuencia la hipotermia (especialmente en Recién nacidos o adultos mayores) se asocia con mayor mortalidad. Kluger et al(1996), hacen un magnifica revisión de la filogenia de la fiebre en las especies de animales (invertebrados, vertebrados, endodérmicos y ectodérmicos), con infecciones experimentales demuestran categóricamente el efecto benéfico de ella, sin embargo no en todos los casos se observa esto, proponiendo que la fiebre puede tener una doble función y comportarse como respuesta maladaptativa (por Ej. unida a hipoglucemia y shock), siendo esta aparente paradoja comprendida si uno entiende el concepto de evolución como la preservación de las especies antes que la sobrevida del individuo. Mackowiack (1994) va mas adelante al proponer que la respuesta febril y sus mediadores pueden tener esa doble función, ya sea como mecanismo acelerador de la respuesta del individuo infectado con leve a moderada respuesta sistémica, o de precipitar la muerte en aquellos individuos infectados sin esperanza. Actualmente éstos conceptos siguen teniendo cada vez más vigencia y Fuhon Su et al. (2005) realizan un trabajo en un modelo animal en shock séptico monitorizado invasivamente, sedado, con ventilación mecánica y controlada todas estas variables, concluyen que el dar acetaminofen y enfriamiento externo ocasionan un aumento de la morbimortalidad en ese grupo experimental expuesto. Parte del estudio se hizo sin usar antibióticos y en animales saludables previamente.
TRATAMIENTO
A pesar de que algunos autores recomiendan el tratamiento sintomático de la fiebre “por razones humanitarias” (para disminuir el malestar que se le puede asociar), con lo expuesto hasta aquí se podría dudar de la conveniencia de ello en muchos casos. Lo que nos lleva a pensar si nuestras conductas frente a los pacientes están siendo bien encaminadas, en especial en salas generales de hospitalización y UCI donde se hace una administración rutinaria de antipiréticos y se debe, entonces, ser temeroso en cuanto a la posible causa de la fiebre, pero no se debe tener temor a la fiebre en sí. Además de lo anterior, algunos autores esgrimen como justificación de tratamiento antitérmico la concomitancia de la fiebre con problemas cardiovasculares o pulmonares, debido al aumento de demandas metabólicas producidas por la fiebre, las que se sumarían a las aumentadas por dichas enfermedades, sin embargo la relación riesgo beneficio de tratamiento no ha sido bien determinada en estudios clínicos.
CONCLUSIONES
Lo fundamental en la atención de un paciente febril es tener la máxima claridad sobre el origen del mismo, en especial tener la seguridad de la ausencia de infección bacteriana grave, de lo contrario encaminarse a la búsqueda de otras causas del proceso fisiopatológico.
Guardar la mayor compostura medica frente a la fiebre, evitando la llamada “fobia a la fiebre”, teniendo en cuenta las consideraciones anteriores acerca de los beneficios de la fiebre, así como los posibles daños derivados de su “tratamiento”.
Evitar el uso innecesario de algunos antipiréticos de los que no hay certeza de que sean más efectivos que el acetaminofen, pues conllevan mayores riesgos de desencadenar condiciones como la agranulocitosis, gastritis, sangrado digestivo e insuficiencia renal.
Por último, enfatizar “los antibióticos no son antipiréticos”.
BIBLIOGRAFIA
1. Kluger MJ, Kozak W, Conn CA, León LR, Soszynski D. The adaptative value of fever. Infect Dis Clin North m 1996; 10: 1-20.
2. Mackowiak PA: Fever: Blessing or curse? A unifying hypothesis. Ann Intern Med 1994; 120:1037-1040.
3. Kluger MJ, Ringler DH, Anver MR: Fever and survival. Science 1975;188: 166-168.
4. Balk RA. Severe sepsis and septic shock definitions, epidemiology, and clinical manifestations. Crit Care Clin 2000; 16: 179-92.
5. Garnacho-Montero J, Barrero A, Jimenez FJ, Ortiz –Leyba C. Impact of adecuate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2742-2751.
6. Aronoff DA, Neilson EG. Antipyretics: mechanisms of action and clinical use in fever suppression. American Journal of Medicine. 2001; 111: 834-8
CONCEPCIONES
Las ideas que se han tenido en cuenta han oscilado entre dos posibilidades opuestas: para algunos se trata de algo tan benéfico para la vida, recordando a Rufus de Efeso (siglo II DC): “Yo creo que es difícil encontrar un medicamento que caliente más y más profundo que la fiebre. Y si hubiera un medico capacitado en producir fiebre, sería inútil buscar más medicamentos contra las enfermedades”. En otro lugar se considera castigo divino, por lo cual citaré un pasaje Bíblico: “enviaré sobre vosotros el terror, la consunción y fiebres recurrentes” (levítico 26:16).
Es necesario resaltar que además de simples opiniones, algunos hechos han evidenciado el papel protector o benéfico de la fiebre, estos se fundamentan en cuatro tipos de estudios: evolutivos, correlacionales, con antipiréticos y de hipertermia e hipotermia. Mención especial al respecto merece el medico Austriaco Wagner Von Jaureg, ganador del premio Nóbel de Medicina en 1927 con su terapia iatrogénica, quien para el tratamiento de la fase neurológica de la sífilis indujo fiebre en los pacientes afectados de éste mal, mediante el contagio deliberado con el parásito causante de la malaria, con lo cual logró provocar altas temperaturas (hasta 42 ºC, incluso por 8-10horas) capaces de destruir el treponema en quienes padecían tan terrorífica enfermedad. Tan sorprendente como las curaciones obtenidas con tan novedoso método fue la baja mortalidad reportada (inferior a 0.5%) a pesar de las altas temperaturas usadas.
LA PARADOJA
Los argumentos evolutivos resaltan su papel defensivo, por tratarse de un mecanismo muy complejo, altamente especializado y regulado. Recordemos que con mucha frecuencia la hipotermia (especialmente en Recién nacidos o adultos mayores) se asocia con mayor mortalidad. Kluger et al(1996), hacen un magnifica revisión de la filogenia de la fiebre en las especies de animales (invertebrados, vertebrados, endodérmicos y ectodérmicos), con infecciones experimentales demuestran categóricamente el efecto benéfico de ella, sin embargo no en todos los casos se observa esto, proponiendo que la fiebre puede tener una doble función y comportarse como respuesta maladaptativa (por Ej. unida a hipoglucemia y shock), siendo esta aparente paradoja comprendida si uno entiende el concepto de evolución como la preservación de las especies antes que la sobrevida del individuo. Mackowiack (1994) va mas adelante al proponer que la respuesta febril y sus mediadores pueden tener esa doble función, ya sea como mecanismo acelerador de la respuesta del individuo infectado con leve a moderada respuesta sistémica, o de precipitar la muerte en aquellos individuos infectados sin esperanza. Actualmente éstos conceptos siguen teniendo cada vez más vigencia y Fuhon Su et al. (2005) realizan un trabajo en un modelo animal en shock séptico monitorizado invasivamente, sedado, con ventilación mecánica y controlada todas estas variables, concluyen que el dar acetaminofen y enfriamiento externo ocasionan un aumento de la morbimortalidad en ese grupo experimental expuesto. Parte del estudio se hizo sin usar antibióticos y en animales saludables previamente.
TRATAMIENTO
A pesar de que algunos autores recomiendan el tratamiento sintomático de la fiebre “por razones humanitarias” (para disminuir el malestar que se le puede asociar), con lo expuesto hasta aquí se podría dudar de la conveniencia de ello en muchos casos. Lo que nos lleva a pensar si nuestras conductas frente a los pacientes están siendo bien encaminadas, en especial en salas generales de hospitalización y UCI donde se hace una administración rutinaria de antipiréticos y se debe, entonces, ser temeroso en cuanto a la posible causa de la fiebre, pero no se debe tener temor a la fiebre en sí. Además de lo anterior, algunos autores esgrimen como justificación de tratamiento antitérmico la concomitancia de la fiebre con problemas cardiovasculares o pulmonares, debido al aumento de demandas metabólicas producidas por la fiebre, las que se sumarían a las aumentadas por dichas enfermedades, sin embargo la relación riesgo beneficio de tratamiento no ha sido bien determinada en estudios clínicos.
CONCLUSIONES
Lo fundamental en la atención de un paciente febril es tener la máxima claridad sobre el origen del mismo, en especial tener la seguridad de la ausencia de infección bacteriana grave, de lo contrario encaminarse a la búsqueda de otras causas del proceso fisiopatológico.
Guardar la mayor compostura medica frente a la fiebre, evitando la llamada “fobia a la fiebre”, teniendo en cuenta las consideraciones anteriores acerca de los beneficios de la fiebre, así como los posibles daños derivados de su “tratamiento”.
Evitar el uso innecesario de algunos antipiréticos de los que no hay certeza de que sean más efectivos que el acetaminofen, pues conllevan mayores riesgos de desencadenar condiciones como la agranulocitosis, gastritis, sangrado digestivo e insuficiencia renal.
Por último, enfatizar “los antibióticos no son antipiréticos”.
BIBLIOGRAFIA
1. Kluger MJ, Kozak W, Conn CA, León LR, Soszynski D. The adaptative value of fever. Infect Dis Clin North m 1996; 10: 1-20.
2. Mackowiak PA: Fever: Blessing or curse? A unifying hypothesis. Ann Intern Med 1994; 120:1037-1040.
3. Kluger MJ, Ringler DH, Anver MR: Fever and survival. Science 1975;188: 166-168.
4. Balk RA. Severe sepsis and septic shock definitions, epidemiology, and clinical manifestations. Crit Care Clin 2000; 16: 179-92.
5. Garnacho-Montero J, Barrero A, Jimenez FJ, Ortiz –Leyba C. Impact of adecuate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2742-2751.
6. Aronoff DA, Neilson EG. Antipyretics: mechanisms of action and clinical use in fever suppression. American Journal of Medicine. 2001; 111: 834-8
posted by AGUSTIN VEGA VERA. MD at 7:12 PM
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